Schox.nl - Aanvraagformulier

Aanvraagformulier watersport -/ reisverzekering

Verzekeringnemer
	Dhr. Mevr.
Naam
Voorletters
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
Geboortedatum
Gewenste ingangsdatum
(Post)bankrekeningnummer
Logboek- / Lidmaatschapsnummer N.O.B.

Gezinsleden meeverzekeren?
Ja Nee (ga naar Pakketkeuze)

Samenwonende partner

Naam
Geboortedatum

Kinderen

Pakketkeuze

Rubrieken

	1 - 2	(bagage, duikuitrusting en buitengewone kosten)
	1 - 2 - 3	(idem + ongevallen)
	1 - 2 - 4	(idem + geneeskundige kosten)
	1 - 2 - 3 - 4	(idem + ongevallen + geneeskundige kosten)

Toeslagpremie voor:

Automobilistenhulp
Ja Nee

Geld en cheques
Ja Nee

Thuisrisico voor duikuitrusting
Ja Nee

Verzekerd bedrag voor uw bagage verhogen?

Verzekerd bedrag voor uw Foto-/Videoapparatuur verhogen?

Zijn er feiten die het risico zouden kunnen verzwaren of van invloed kunnen zijn op het accepteren van deze verzekering.
ja nee

Indien "ja", s.v.p. separaat toelichten op de e-mail pagina.

Machtiging automatische incasso

Ondergetekende machtigt hierbij Ridderpoort / Schox Onderwatersport- en Reisverzekering

om de verschuldige premie en kostenvan zijn/haar giro-/bankrekening af te schrijven
ja nee

Aldus naar waarheid ingevuld

Al het beeldmateriaal is verzorgd door Saskia Schox-Sjoerds